医疗保障制度是涉及人群最广，运行机制最复杂的一项社会保障制度。在我国，它的萌芽、确立、改革和完善，都是在中国共产党的领导下完成的。因此，当我们在努力求解医疗改革这一“世界级难题”时，总结党90年来医疗保障制度建设的实践经验，是极富理论和现实意义的。在廓清历史脉络的同时，我们不但可以明晰很多现实问题，而且还有助于对中国共产党历史的公正评价。

　　一、制度缘起：苏联模式的翻版抑或本土经验的探索？

　　新中国成立不久，劳保医疗和公费医疗制度就先后确立，初步解决了企业职工和国家公职人员的医疗问题。有关城镇职工医疗保障制度的来源，曾有学者认为是学习苏联的结果。然而，俄罗斯中国问题研究专家季塔连科院士却认为，中国当初在医疗保障制度方面没有学习苏联，这给后来的经济改革带来了羁绊。2005年7月5日，作者参加当代中国研究所学术交流访问团，在拜访俄罗斯科学院远东研究所所长季塔连科院士时，他对中苏两国医疗保障制度的关系作出如此判断。那么，中国的医疗保障制度到底因何而起，最初的表现形态又是怎样的？

　　近代中国工人阶级处于社会的最底层，工作和生活境况十分悲惨，超量的工作强度和工作时间，没有劳动保护的恶劣工作环境，给他们的身体健康带来了极大威胁，而工人一旦伤残或生病不能劳动，便被资本家赶出工厂，生活陷入困顿，没有任何保障。

　　在领导工人运动中，中国共产党举起了维护工人权益、建立劳动保护制度的旗帜。早在中共二大宣言中就提出了提高工人待遇，设立工厂医院及卫生设备等主张。此后几乎在历次全国劳动大会上都提出了实行劳动保险制度的要求。1927年6月，在第四次全国劳动大会上通过的《产业工人经济斗争决议案》中，专门有一节“医疗及劳动保险”的内容。1929年11月召开的第五次全国劳动大会再次要求政府“立即举办工人社会保险（失业、养老、疾病等保险）；所有费用应由资方与政府分担。”《我国职工保险福利史料》，中国食品出版社1989年版，第17页。这些有关给予工人以医疗保障的要求和思想，一方面表明了中国共产党的无产阶级政党性质；另一方面也为工人阶级在争取合法权益的斗争中提供了有力武器。

　　在革命根据地，党开始将这些医疗保障思想落于实践。1931年11月，在第一次中华苏维埃共和国工农兵代表大会上通过的《中华苏维埃共和国劳动法》中，明确规定根据地实行社会保险制度，雇主支付全部工资总额的10%~15%作为社会保险基金。红军长征到达陕北后，边区工会组织很快得以恢复和发展，并设立了劳动保护机构。1936年陕甘省就雇农工伤医疗保险事宜作出规定。1940年10月1日，陕甘宁边区政府公布了《边区战时工厂集体合同暂行准则》，其中强调了厂方在保护女工及女工生育期间的待遇，以及承担工人或学徒的医疗保险费用等问题上的责任和义务。此后，晋冀鲁豫边区、苏皖边区、鄂豫边区等革命根据地政府先后制定和实行了《劳动保护条例》，其中都有关于医疗保障的内容。

　　应战争需要在根据地实行战时供给制度，其中一项重要内容就是免费医疗。它的服务对象不仅包括全体官兵，而且政府中的公职人员、学生等也都享受免费医疗的待遇。对于普通群众，军队和地方医疗机构尽可能地采取减、免医疗费用的办法，积极为群众治病，努力实现边区人财两旺。据初步统计，在边区医院治疗的病员中，群众的比例1941年占25%，1942年占27%，1943年达30%。《开展边区卫生运动的三个基本问题》，《陕甘宁革命根据地史料选辑（第5辑）》，甘肃人民出版社1986年版，第385页。1942年边区政府还专门就群众看病治疗的收费、免费问题下达文件。免费医疗适应了战争的需要，也体现了党对人民群众疾苦的关怀，对于医药卫生条件十分缺乏、简陋，疫病时有流行的根据地人民，给予了切实有效的帮助。

　　抗战胜利后，东北解放区成为落实党医疗保障思想的更大试验场。1948年8月1日，第六次全国劳动大会在哈尔滨召开。根据会议精神，东北行政委员会的劳动总局和职工总会拟订了《东北公营企业战时暂行劳动保险条例》和试行细则，对医疗保障制度做出较为具体、详尽的规定，从而使东北420多个厂矿796万名职工享受到了医疗保险待遇。锡仁：《东北解放区创建的社会保障制度》，《劳动保障通讯》2001年第7期。这让备受战争摧残和日本帝国主义奴役的人们深深感受到了新社会的优越，激发了广大职工巨大的劳动热情和对党的感激，他们与土改后分得土地的农民一起投入了支援全国解放战争的洪流中。东北劳保医疗的积极实验，为建国后在全国范围实行劳保医疗制度积累了宝贵经验。

　　综上所述，我国城镇职工医疗保障制度的建立，有着充分的思想准备和坚实的实践基础。尽管并不排除“二战”后整个世界医疗保障制度建设形势和苏联医疗制度优越性的影响，但究其根本，它们更多的是本土经验的总结。正因于此，建国后医疗保障制度才迅速在全国确立，在巩固新生政权、实施优先发展重工业战略和提升国民健康水平中，发挥了不可替代的作用。

　　二、城乡有别：基于国情的发展策略还是有失公平的制度败笔？

　　选择何种形式的医疗保障制度，必须从我国的实际情况出发，既要考虑到生产力发展水平，又要符合社会主义国家的性质；既要量力而行，又要实现为广大人民群众服务的宗旨。广覆盖、保基本、多层次、可持续，是“十二五”规划中提出的医疗保障制度建设方针，也是当代中国医疗保障制度史的经验总结。

　　新中国成立初期，为了尽快解除旧社会给人民群众造成的贫病交加的痛苦，改变缺医少药的落后面貌，国家采取先局部后整体，随着经济好转逐步推开的办法，建立起了劳保医疗和公费医疗制度。1951年2月26日，《劳动保险条例》正式颁布实施，其中规定：职工疾病或非因工负伤，在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医治时，其所需诊疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业行政方面或资方负担，等等。1952年6月27日，周恩来签发了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，规定从7月份起分期在全国公职人员中推行公费医疗制度。此时，在尚未走出战争的阴霾，人民群众生活极度贫困的条件下确立这种国家卫生服务型医疗保障制度，有利于以最快的速度和动用最强的力量保障人民群众的健康，也有利于树立国家形象，为经济建设和社会改造提供人力资源，积蓄政治力量。受经济发展水平的限制，国家尚没有能力将这种医疗保障制度推广到广大农村。但是，随着基层卫生网络建设和防疫工作的进展，农村医疗卫生条件迅速改善。1952年底，全国90%以上的地区建立了县级卫生机构，县级卫生院达2123所。《当代中国的卫生事业》（上），中国社会科学出版社1986年版，第43页。合作化运动后农民自发创建合作医疗制度，在国家的倡导和扶助下，逐步成为农民医疗的主要依赖。到20世纪70年代末三大医疗保障制度基本覆盖了全体国民。中国用世界1%的卫生资源解决了占世界22%人口的医疗卫生问题。1949年前我国人均期望寿命只有35岁，婴儿死亡率约200‰，孕产妇死亡率为1500/10万。到1981年，我国人均预期寿命达到679岁，婴儿死亡率约347‰，孕产妇死亡率降为50/10万。《新中国五十年》，中国统计出版社1999年版，第86页。这些数据从一个侧面证明了劳保医疗、公费医疗和农村合作医疗的伟大成绩。尽管这些医疗保障制度存在不足，特别是在“文革”中，受“左”的错误干扰和破坏很大，没有得到及时有效的修整，给国家财政和企业造成了沉重负担。但是，它们立足当时的国情和社会主要矛盾，在提供基本医疗需求的前提下，因地制宜，采取灵活多样的形式，以较低的投入获得了极高的效益。

　　近年来在探索医改出路，强调医疗保障制度的公平性时，有学者过早地提出建立城乡一致的医疗保障制度，进而对建国初期实施城乡有别的医疗保障制度提出批评和责难，将劳保医疗和公费医疗制度看成是计划经济的产物，认为计划经济、工业化道路的选择造成了城乡二元体制，从而带来了城乡医疗保障制度的差别。这些认识是有悖于历史事实的。首先，且不说劳保医疗和公费医疗制度早在建国前就已经有了雏形，与计划经济毫不相干，就是建国后按照时间的先后，劳保医疗和公费医疗制度的确立也均在计划经济体制形成之前。其次，城乡医疗保障制度存在差别有历史上的原因，而更为主要的是由经济发展水平和医疗保障制度自身的发展规律所决定。建国初期我国经济发展水平极其落后，几十年的内战和日本帝国主义的侵略，加上国民党的黑暗统治，造成社会畸形发展，工业停滞不前，农业仍保持着手工劳作的小农经济状态，城市劳动力大量失业，全国总人口已经达到5亿左右，其中80%以上在农村。这样的经济水平、人口总量及分布特点，决定了要建立全民免费医疗制度是根本做不到的。再从世界各国医疗保障制度发展的普遍规律来看，它是工业革命的产物，通常是在有雇佣关系的人群中首先实行，此后不断扩大覆盖面，逐步形成囊括大多数人的社会保障制度。

　　目前，我国还处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，经济实力不强，地区经济、居民收入和生活水平还很不平衡。因此，我们的基本医疗保障制度还只能是筹资水平较低，医疗服务有限的最基本的医疗保障制度。正如朱镕基所指出的“医疗保险筹资不能根据需要，只能根据可能。”朱镕基：《关于职工医疗保障制度改革问题》，《新时期劳动和社会保障重要文献选编》，中国劳动社会保障出版社、中央文献出版社2002年版，第267页。在一段时期内我们的基本医疗保障制度还只能由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险共同承担。在社会主义市场经济的背景下，努力实现基本医疗保障制度的全面覆盖，照顾城乡、地区和人群之间的差距，采取医疗救助、补充医疗和商业医疗保险等多层次的医疗保障制度，是符合实际，符合历史经验的理性选择。

　　三、合作医疗：农村初级卫生保健的成功范例

　　中国是一个农业大国，农村居民占人口绝大多数的特点长期没有改变。因此，农民的医疗保障问题始终是我国医疗保障制度建设和解决农村发展问题的重点。多年来，在家庭保障的基础上，中国共产党引导和扶持农民建立合作医疗制度，并为适应经济发展的新形势，逐步探索出了由政府主导，个人、集体、社会责任共担的新型农村合作医疗保障模式。实践证明，这是化解广大农民医疗后顾之忧，全面建设小康社会的有效制度安排。

　　保健药社和卫生合作社，是抗战后在陕甘宁边区先后出现的医疗卫生组织机构。它们采取合股合办经营或民办公助的形式，为边区群众提供送医上门、看病免费、药价低廉的医疗服务。建国后这些深受群众欢迎的做法和形式被延续，成为农村合作医疗的雏形。1955年，以合作社的集体经济为依托，山西、河南、上海等地农村出现了一批由合作社自发组织的保健站和医疗站。它们基本以自愿为原则，每个农民缴纳几角钱保健费，便可享受免费预防保健及免收挂号费、出诊费、注射费的服务。中央对这一制度给予了高度重视，认为它是符合社会主义发展方向，对发展生产力和人民群众医疗保健都十分有益的制度。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国卫生工作会议，“合作医疗”一词首次出现在中央文件中。1959年至1962年4年间，全国合作医疗覆盖率达到50%。

　　1965年6月26日，毛泽东针对农村卫生医疗工作的薄弱状况，作出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。为此，卫生部对农村医疗卫生工作进行深刻反省和检查，并加紧进行合作医疗的具体研究和试点。湖北省麻城县从20世纪50年代中期开始一直坚持合作医疗。1965年8月，卫生部工作队到麻城蹲点，帮助县委、县政府制定了《关于加强合作医疗管理若干问题的规定》和《麻城县合作医疗暂行管理办法（试行草案）》，为全国各地建立合作医疗制度提供了学习范本。1968年，毛泽东批发了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”。一时间，《人民日报》、《健康报》、《红旗》等报刊连续发表宣传合作医疗的报道，把合作医疗称作“‘文化大革命’中出现的新生事物。”因此，继“大跃进”时期之后，1969年全国再次出现大办合作医疗的热潮。然而，真正促使合作医疗发挥巨大作用的原因，还在于它与“赤脚医生”和巡回医疗制度的紧密结合。到1975年底，作为合作医疗实施者的“赤脚医生”，全国有150多万，生产队的卫生员、接生员有390多万。全国城市和解放军医务人员有110多万人次先后下农村巡回医疗，有10几万城市医务人员在农村安家落户。高等医药院校毕业生70%以上分配到农村。全国5万多个农村人民公社，基本上都建立起了卫生院。《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告（摘录）》，《农村卫生文件汇编（1951~2000）》，第420页。因此，合作医疗的成功离不开国家的倡导与支助，更离不开广大医务人员和“赤脚医生”的无私奉献。这些由人民群众创生的中国本土经验也受到了世界卫生组织的关注，1978年被写进《阿拉木图宣言》，作为解决初级卫生保健的成功范例在发展中国家推广。

　　然而，在20世纪80年代后，随着人民公社解体，在多种因素的凑合下，合作医疗制度迅速瓦解。1985年，全国合作医疗覆盖率急剧下降到5%，90年代初期，全国“仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区。”《中国农村卫生服务筹资和农村报酬机制研究》，《中国初级卫生保健》2000年第7期。“赤脚医生”也多半转变成自负盈亏的“个体户”，1986年经考试首批获得“乡村医生”资格的有64万人。合作医疗的解体使农民退回到自费医疗的境地，由此引发了严重的社会问题。农村公共卫生出现逆转，农民因病致贫、因病返贫的现象日益严重。由此加剧了城乡关系和社会公正的失衡。从20世纪90年代初开始，党和政府再度寄希望于合作医疗，为重建合作医疗，中央下达了一系列文件，并在一些地区进行合作医疗改革试点和跟踪研究。2002年10月29日，中共中央、国务院发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，首次正式提出“新型农村合作医疗”的概念和目标。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部联合制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新型农村合作医疗建立过程中的方式方法等问题作出了具体规定，不但加强了政府的责任，而且国家补贴与个人缴费相衔接、扩大资金统筹范围等内容也凸显了它的公共服务性质。到2008年底，新型农村合作医疗基本实现了全覆盖。应该说，新型合作医疗源出于合作医疗的实践，其产生的背景、推广普及的路径、政策的保障，以及农村居民接受的心理都与合作医疗直接相关，是基于合作医疗经验的制度创新。

　　四、过程与结果：医改有没有“失败”？

　　改革开放后，在农村合作医疗的曲折进程中，城镇职工医疗保障制度也迫于自身的缺陷和外在形势的压力，从企业自发改革到政府参与引导，在“摸着石头过河”的艰辛探索中，走过了革故布新之路。

　　30年来，城镇职工医疗保障制度改革经历了3个主要阶段：第一阶段是从20世纪80年代初至1993年。改革直指问题最为严重、群众反映最为强烈的铺张浪费、“以病谋私”现象，从规范看病、控制药费抓起，采取了医疗费用与个人挂钩、社会统筹、加强管理等办法。第二阶段是从1993年底至1998年。1993年11月，党的十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》指出：“城镇职工养老和医疗保险由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。”《十四大以来重要文献选编》（上），人民出版社1999年版，第535页。以此为起点，在党中央和国务院的直接组织领导下，开始了“统账结合”模式的社会医疗保险探索试验，并最终将其确定为全国普遍实施的新型医疗保障模式。第三阶段是从1998年至今。1998年12月14日，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。它的颁布标志着城镇职工医疗保障制度改革进入了建立新型医疗保险制度的阶段，传统的公费医疗和劳保医疗制度退出历史舞台，取而代之的是城镇职工基本医疗保险制度。为了确保医疗保障制度改革的顺利进行，从2000年起国务院提出同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制“三项改革”并举。在政府的大力推动下，城镇职工基本医疗保险改革工作进展较快，逐年扩大参保人数，而且各地医疗保险基金运转平稳。2009年4月，中共中央和国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009~2011年）》。新医改方案将完善基本医疗保障制度作为医改的重点之一，要求城镇职工医疗基本保险继续扩大覆盖面，尽快实现覆盖全体城镇就业人员的目标。

　　在医疗保障制度改革的进程中，“看病难、看病贵”，医疗服务的社会公平性差，医疗资源配置效率低等社会问题，让人们对医疗体制改革的道路选择提出质疑。2005年7月28日，《中国青年报》报道了国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，将“医改基本不成功”的论断公之于世。此言一出振聋发聩，立即引起了全社会的广泛关注和热烈讨论。

　　从历史研究的角度来分析，评价医改成功还是失败，不仅要看结果，更要看过程。我国30年的医改，既要克服传统医疗保障制度和医疗卫生体制的缺陷，又要适应不断变化的经济改革形势，在没有任何现成的理论和经验可供借鉴的情况下，改革必然是困难重重，要在失误和曲折中前行。而改革中出现的种种偏差都是发展中的问题，除了诸多不尽如人意之处，我们还应该认清历史的主流。正如有学者指出，“医疗保障改革任务尚未完成，但并不等于已经失败，而是在曲折发展的进程中走向健全与完善。”郑功成：《中国社会保障30年》，人民出版社2008年版，第121页。更重要的是，在医疗改革的过程中，党和国家始终没有忘记维护人民群众的根本利益，知难而进，愈挫愈坚，费尽心机，为建立公平、有效的医疗保障制度做了大量工作。原卫生部长高强指出：“客观评价前一阶段的医疗卫生改革还是应该坚持三句话：第一，医疗卫生事业发展取得很大成绩；第二，在保障人人享有卫生保健方面还存在突出问题；第三，要进一步深化医疗卫生体制改革，加快卫生事业发展，解决群众最关心、最直接、最现实的基本健康权问题。”寿蓓蓓：《高强：医改绝对不能市场化》，2007年3月15日《南方周末》。医改的过程同样是中国共产党带领人民克服困难，不断探索社会主义的历程。它与新中国建立以来中华民族摆脱积贫积弱逐步走向强盛，人民群众病有所医、健康长寿、拥有美好生活的历史是一脉相承的。2005年，我国人均期望寿命达到72岁，孕产妇死亡率为48/10万，5岁以下婴幼儿死亡率为25%。陈国裕、李玉梅：《加快推进卫生事业的改革和发展——卫生部部长高强答本报记者问》，2007年3月19日《学习时报》。我国居民的重要健康指标达到了发展中国家的先进水平。截至2009年底，城镇基本医疗保险参保人数达到43亿人，新农合参合人数83亿人，总覆盖人数超过126亿人，90%以上的城乡人口有了基本医疗保障。《基本医疗保障覆盖九成以上人口》，2011年4月10日《京华时报》。不断扩大的医保人群和就医选择权，让我们对“人人享有健康”的美好前景充满信心。

　　五、结语

　　今天，当中国快步向世界强国迈进时，党所肩负的中华民族健康与发展的使命越发凸显。正如胡锦涛所指出，“在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。”《胡锦涛在中共中央政治局第三十五次集体学习时强调，高度关注和不断提高人民群众健康水平，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度》，2006年10月25日《人民日报》。作为促进人民福祉，关系国家长治久安的重大制度安排，医疗保障制度已经置于民生问题的核心，其价值和作用将越来越得到更好的发挥。

　　历史告诉我们：90年来，党始终把保护人民群众的生命和健康放在第一位，“病有所医”是党为人民谋福利的一贯诉求。我国的医疗保障制度是在党带领人民的革命斗争中提出，并经历根据地和东北解放区的实验而创立的。不照搬外国，基于中国自己的国情，是确立医疗保障制度的经验。它未来的发展方向，也一定是走有中国特色的医疗保障道路，并努力彰显社会主义制度的优越性。要使医疗保障制度良好地运转，需要遵循它自身的发展规律，并与经济社会发展相协调，适时进行逐步地调整和改革。在经历“城乡有别”、“城乡统筹”之后，医疗保障制度一定会实现“城乡一致”、“全国一体”的目标。合作医疗是人民群众自己创造的初级医疗保健的中国模式，它符合我国国情并拥有坚实的群众基础。以它为根基的新型农村合作医疗是适应新形势的制度创新，它承担的现实任务十分艰巨，需要在实践中不断完善。医疗保障制度建设是系统工程，要统筹兼顾、综合配套，更要用发展的眼光解决改革中出现的新矛盾、新问题。实践已经证明，中国共产党完全有能力建设一套健全完善、积极有效的医疗保障制度，人民群众也必将是这一制度的最大受益者。