医疗保障制度是涉及人群最广、运行机制最复杂的一项社会保障制度。在中国，它的萌芽、确立、改革和完善，都是在中国共产党的领导下完成的。因此，当我们还在努力求解医疗改革这一“世界级难题”时，总结中共90年来医疗保障制度建设的实践经验，是极富理论和现实意义的。在廓清历史脉络的同时，我们可以明晰很多现实问题：中国传统的医疗保障制度是照搬苏联还是源自本土的实践？它的公平性与“城乡有别”是否存在天然的矛盾，城乡一体化到底还有多远？新型农村合作医疗是不是化解农民“因病致贫、因病返贫”的有效途径？用“失败”来评价30年的医改是否有失公允？对这些问题的正确回答，不仅影响着医疗保障制度的建设进程，而且关系到对中国共产党历史的公正评价。

一、制度缘起：苏联模式的翻版抑或本土经验的探索？

新中国建立不久，劳保医疗和公费医疗制度就先后确立，初步解决了企业职工和国家公职人员的医疗问题。有关城镇职工医疗保障制度的来源，曾有学者认为是学习苏联的结果。然而，俄罗斯中国问题专家季塔连科院士却认为，中国当初在医疗保障制度方面没有学习苏联，这给后来的经济改革带来了羁绊。那么，中国的医疗保障制度到底因何而起，最初的表现形态又是怎样的？

近代中国工人阶级处于社会的最底层，工作和生活境况十分悲惨，超量的工作强度和工作时间，没有劳动保护的恶劣工作环境，给他们的身体健康带来了极大威胁，而工人一旦伤残或生病不能劳动，便被资本家赶出工厂，生活陷入困顿，没有任何保障。

在领导工人运动中，中国共产党举起了维护工人权益、建立劳动保护制度的旗帜。早在中共二大宣言中就提出了提高工人待遇，设立工厂医院及卫生设备等主张。此后几乎在历次全国劳动大会上都提出了实行劳动保险制度的要求。1927年6月，在第四次全国劳动大会上通过的《产业工人经济斗争决议案》中，专门有一节“医疗及劳动保险”的内容，提出“女工产前产后给八个星期的休假，照发工资”，“企业主为工人设立诊疗医院”，“因公受伤时，除发给医药费外，照发工资”［1］等8项条款。1929年11月召开的第五次全国劳动大会再次要求政府“立即举办工人社会保险（失业、养老、疾病等保险）；所有费用应由资方与政府分担”［2］。这些给予工人医疗保障的要求和思想，一方面表明了中国共产党的无产阶级政党性质；另一方面也为工人阶级在争取合法权益的斗争中提供了有力武器。

在革命根据地，党开始将这些医疗保障思想落于实践。1931年11月，在江西瑞金召开第一次中华苏维埃共和国工农兵代表大会，通过了《中华苏维埃共和国劳动法》，明确规定根据地实行社会保险制度，雇主支付全部工资总额的10%～15%作为社会保险基金。红军长征到达陕北后，边区工会组织很快得以恢复和发展，并设立了劳动保护机构。1936年陕甘省就雇农工伤医疗保险事宜作出规定。1940年10月1日，陕甘宁边区政府公布了《边区战时工厂集体合同暂行准则》，其中强调了厂方在保护女工及女工生育期间的待遇以及承担工人或学徒的医疗保险费用等问题上的责任和义务。［3］此后，晋冀鲁豫边区、苏皖边区、鄂豫边区等革命根据地政府先后制定和实行了《劳动保护条例》，其中都包括医疗保障的内容。

应战争需要在根据地实行战时供给制度，其中一项重要内容就是免费医疗。它的服务对象不仅包括全体官兵，而且中央和地方政府中的干部、普通工作人员、学生等公职人员也都享受免费医疗待遇。对于普通群众，军队和地方医疗机构尽可能地采取减、免医疗费用的办法，积极为群众治病，努力实现边区人财两旺。据初步统计，在边区医院治疗的病员中，群众的比例1941年占25%，1942年占27%，1943年达30%。［4］1942年边区政府专门就群众看病治疗的收费、免费问题下达文件，所规定的收费标准都很低廉，对经济确有困难的群众，只要所在的地方政府开具证明信，即可免除医疗费用。免费医疗适应了战争的需要，也体现了党对人民群众疾苦的关怀，对于医药卫生条件十分缺乏、简陋，疫病时有流行的根据地人民，给予了切实有效的帮助。