晚近以来，集体化时期的合作医疗制度逐渐受到学术界的关注，研究成果日益增多。就笔 者管见所及，已有成果多从宏观角度入手，微观研究相对缺乏。当时该制度是在生产大队和人 民公社内部实行的，社、队究竟是怎样落实国家卫生政策的，落实程度如何，农民受益率如 何，存在哪些问题等等，只有亲历者才最有发言权，而以往研究对他们的关注明显不足。在对 合作医疗制度的分析评价方面，学者们采用多学科综合研究方法，分析较为全面，但是，受研 究角度和资料限制，深度尚嫌欠缺，甚至有的评价出现偏颇。故本文选取河北省经济发展水平 一般、以农业为主的平原小县———深泽县为个案进行微观研究，通过查阅地方档案和对当事人 进行访谈，挖掘大量第一手材料，力求在厘清史实的基础上，对集体化时期合作医疗制度的实 效及促其兴衰的因素进行深入分析，以期得出较为客观、公允的结论。　

　　一　

　　集体化时期的农村合作医疗制度一般是以生产大队为单位，由生产大队、生产队和社员共 同集资办医疗的集体医疗保健制度。这一制度由山西省高平县米山乡联合保健站于1955年5 月1日首创，经历了“大跃进”和人民公社运动的初次高潮后，到国民经济调整时期，由于 来自集体的投入急剧减少，1964年，只有不到30%的社队还维持合作医疗。　 ［1］　  1965年6月26  日，毛泽东发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，直接催生了农村半农半医（1968年后改称赤脚医生）培训制度，当年全国培训人数达23万余人，

　　　　　 ［2］　 均充实到县以下医疗 机构，为“文化大革命”（以下简称“文革”）期间合作医疗制度在全国普及奠定了坚实的基 础。1968年底，湖北省长阳县乐园公社的合作医疗制度因具有“解决了贫下中农看不起病、 吃不起药的困难”、“使‘预防为主'的方针真正落实在行动上”　 ［3］　 等四大好处，引起毛泽东 的重视，从而登上《人民日报》头版。此后，在中央大力倡导下，合作医疗制度迅速实现了 全国“一片红”。 

　　深泽县的合作医疗制度即是在这样的社会背景下产生的。1969年1月1日，该县响应国 家号召，开始实行合作医疗制度。具体步骤是:先在条件较成熟的南冶庄头大队试行，然后由 点到面，逐步推广。筹资方式及标准为:生产队从公益金中每人提取1元，社员每人缴纳5 角，不足部分大队补齐。为吸引社员参加，初期实行看病全免，后改为部分免费，遵循大病免 多、小病免少的原则。 ① 3月，深泽县在南冶庄头大队召开现场会，推广其经验。年底，全县 123个大队中就有118个实行了合作医疗，创办率高达96%。但是，由于有些大队干部对合作 医疗的重要性认识不足，加之缺乏筹集和管理资金的经验，合作医疗初期发展几经波折，1970 年创办率下降到58%，次年虽有所恢复，但随后两年又连续下跌至53%，只剩65个大队坚持 实行。经过多方努力，从1975年开始，深泽县合作医疗工作进入鼎盛期，并连续4年普及率 高达100%。 

　　合作医疗制度在为农民提供最基本的医疗保障，包括培训赤脚医生、开展卫生宣传和爱国 卫生运动、医疗救治和预防接种、大搞“三土四自”（土医、土药、土方;自采、自种、自 制、自用）、推广使用中草药以及妇幼保健等方面，均取得了很大成效。 

　　首先，合作医疗的普遍推行不同程度地减轻了农民看病的经济负担。深泽县的合作医疗制 度基本推广了南冶庄头大队的筹资方式，但各大队依据各自经济实力制定了不同的免费标准。 以西古罗大队为例，该大队实行“正三七”、“倒三七” ② 免费标准，平均免费率为60%左右。 可计算出，1971年1月、2月参加合作医疗的群众平均每人次看病收费约0.14元， 相当于当时一斤小麦的价格，远远低于同期未参加合作医疗的平均每人次0.6元的费用。 

　　为节省合作医疗资金和广辟药源，赤脚医生经常深入民间收集土方、单方、验方，如 “鸡毛烧成灰用于小伤口止血，止血快又不感染;枣树皮焙干研成末冲服治腹泻” ③ 等，这些 方法操作简便，经济实用。“三土”上马、“四自”创业，充分发挥了“一根针、一把草”的 作用，使群众可以“少花钱治大病、不花钱也治病”，减轻了合作医疗的负担。1976年春，深 泽县合作医疗免费率在50%以上的有114个大队，免费率在30%以上的有9个大队。　 ［4］　

　　为解决队办合作医疗经济力量相对薄弱、难以承受大病报销的问题，1975～1981年，深 泽县普遍实行了社队联办和社办合作医疗制度。 ④ 社队联办是由队办向社办发展的过渡形式， 资金主要由社员、生产队和大队筹措，公社提取一部分用以解决重伤、大病医疗费的报销，实行社包重点、队包一般。社办是以公社为单位举办，在全公社范围内实行医药合作，把公社卫 生院纳入合作医疗体制，由公社实行统一领导，两级核算、两级管理或在统一核算下两级管 理，社办合作医疗公社投资要在30%以上（包括社办药园收入、器械购置、工资补贴等）。社 队联办后，公社卫生院成立合作医疗总站，大病由总站报销，小病由大队卫生室报销。 

　　可见，此间的报销比例虽不断调整，但均保持在50%～80%之间，且没有医院级 别的限制。1978年后，大部分公社都免去了坐底费或降低了起付标准，提高了社员的受益率 和受益面。这一时期合作医疗制度比较完善，社员大病、小病都有保障，且资金较为充裕。到 1981年合作医疗制度基本停办时，除铁杆公社和羊村公社外，其他各公社合作医疗资金均结 余数百元不等，最高达8998.21元。因此，从深泽县的情况来看，这一时期老百姓享受的医疗 服务绝不是“微不足道” ① 的。

　　其次，培养了一大批以群众健康为己任的赤脚医生。1969年，深泽县在“五七”农业技 术学校开设赤脚医生培训班，开始定期对赤脚医生进行较为正规的系统培训。到1975年，深 泽县已有赤脚医生470人，平均每390人中就有一名赤脚医生，生产队卫生员达到1179人，　 ［5］　　 已超过了卫生部提出的“一般可按每五百人左右设一名赤脚医生”的要求，　 ［6］　 实现了“小病不 出村，大病不出队”，而且赤脚医生随叫随到，极大地方便了患者求医治疗。 

　　由于培训赤脚医生时注重“活学活用”毛泽东思想，“以毛泽东思想武装头脑”，绝大多 数赤脚医生能够做到“视病人为亲人”，“完全、彻底、全心全意为人民服务”，因而赢得了老 百姓的尊重与信任。如女赤脚医生王彩棉，丈夫在外地工作，自己带着两个不到十岁的女孩， 半夜需要出诊时，她总是毫不犹豫地起身就走，有时甚至一个晚上就出诊五六次，回来时经常 是两个孩子扒着窗台哭哑了嗓子，但她从没因个人困难耽误病人的医治。 ② 其他赤脚医生也是 如此，流行病爆发期间，有的甚至双脚都磨出血泡。 ③ 由于当时医疗条件较差，为治好社员的 病，赤脚医生还经常在自己或家人身上试验土方、验方。赤脚医生刘如凯就曾试用“烟锅 油” ④ 治蛲虫病。烟锅油毒性大，他就先在自己也患蛲虫病的孩子身上试验。开始由于剂量过 大造成中毒，抢救了一夜孩子才脱险。但他并未因此停止试验，而是分析原因，总结经验教 训，最后终于获得成功。当笔者问及这样做有没有后悔时，老人不假思索地说:“这在当时是 平常事，是医生应该做的。我又是党员，应该把群众的利益放在第一位。那时我们参加培训也 是一心掌握技术，为人民服务，根本不考虑报酬。不像现在有的医生以钱为主，开大方、卖贵 药，只为赚钱。” ⑤ 这些事例今日看来似乎有些不可思议，但在当时却屡见不鲜。

　　再次，坚持贯彻“预防为主”方针，降低了发病率。1950年第一届全国卫生会议制定的 “预防为主”方针，在此期间受到高度重视，主要通过卫生宣传、爱国卫生运动以及预防接种 来贯彻落实。不但使群众具有了一定的卫生知识和防病意识，还通过饮水卫生、粪便管理、生 活环境等方面的改善，从源头上遏制了肠道传染病的爆发流行，从而掌握了医疗卫生工作的主 动权，做到防患于未然。1973年，省、地、县先后恢复重建卫生防疫站并开始实行计划免疫。当年，深泽县全部完成石家庄地区分配的“麻疹”、“乙脑”、“流感”、“五联”、“中（种） 痘”、“炭疽”、“小儿麻痹”等的预防接种任务，部分公社还建立了预防接种卡片登记制 度。　 ［7］　 同时，深泽县各公社卫生院和大队合作医疗站还按上级要求指定了1名专司防疫的赤脚 医生，形成较严密的防疫网络。除接种疫苗外，广大赤脚医生还在流行病季节到来之前，把板 蓝根、金银花等中药材免费分发到户，或用大锅煮好后送到学校、田间地头，以预防流感、肝 炎等传染病，取得了良好效果。

　　最后，妇幼保健工作普遍开展，使产妇和新生儿的发病率、死亡率大为降低。集体化时 期，妇幼保健的重点是推广新法接生。经过几年的努力到1976年，深泽县有“女赤脚医生 149人，会接生114人，新法接生员16人，无接生员大队减少到2个，新法接生率提高为 94%。新生儿破伤风发病10人，占总数的3.47‰。产妇产褥热1人，发病率0.35‰”。　 ［8］　  1979 年，新法接生率达到100%，全县没有发生“四六风”和产褥热，无产妇死亡;新生儿死亡率 降至9.5‰。同时，儿童保健和托幼工作也相应发展，1979年，全县已有94个大队办起了托 幼组织，入托人数6785人，入托率为36%。　 ［9］　

　　由于缺乏有效监督机制，在取得上述成效的同时，合作医疗制度运行中也难免出现部分基 层干部和赤脚医生玩忽职守、营私舞弊等行为。有的大队干部不重视合作医疗工作，导致筹资 不力、账目不清以及挪用资金、贪污盗窃等现象。20世纪70年代后，赤脚医生选拔任用中出 现了严重的任人唯亲现象。裙带关系的盛行导致部分赤脚医生因技术过低、优亲厚友、不坚守 岗位而引起群众不满。有顺口溜云:“赤脚医生不赤脚，手拿针头到处跑，小病不愿看，大病 看不了，有病干着急，经常找不到。”　 ［10］

　　然而，瑕不掩瑜，由于集体化时期的合作医疗制度始终定位于解决农民看病难、看不起病 的问题，在国力不及的客观条件下，通过发挥集体经济的优势、进行医务人员“在地化”培  训以及坚持“预防为主”等方式，让有史以来人数最多的农民有了制度化的健康保障，充分 体现了社会主义制度的优越性。群众赞曰:“合作医疗就是好，众人拾柴火焰高。赤脚医生 好，走上门来送医药，何时有病何时到，又治病，又采药，少花钱，病能好，贫下中农养得 起，革命生产双飞跃。社会主义好，全靠党领导。”　 ［11］　  20世纪80年代初，世界银行组织和世 界卫生组织曾派专家组来我国考察农村卫生，认为“中国在占80%人口的农村地区，发展了 一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人 的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要”，并赞誉中国“在落后国家的经济水平 上达到了先进国家的卫生水平”，取得了“低收入发展中国家举世无双的成就”。　 ［12］